al Comune di Tavagnacco
AREA SOCIALE
Piazza Indipendenza, 1 – fraz. Feletto Umberto
33010 Tavagnacco (UD)

Oggetto:	SERVIZIO DI NOLEGGIO CON CONDUCENTE DI AUTOVETTURE E AUTOVETTURE ATTREZZATE PER IL TRASPORTO DISABILI DA REALIZZARSI NELL’AMBITO DEL PROGETTO BUONI TAXI 2023	

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di _______________________________________________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. __________________________________ del _________________________________________,
autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico ______________________________________________
forma giuridica _____________________ con sede legale in __________________________________________ (Prov. _____________) via _____________________________________________ n. ________ CAP_____________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
DICHIARA

Parte I: 
Motivi di esclusione (art. 80 comma 5, lett. c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice)	
L'art. 80, comma 5, lett. c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del d.lgs. 50/2016 e s.m.i. stabilisce i seguenti ulteriori motivi di esclusione legati a condanne penali non previsti nel DGUE elettronico e a: 
1.	aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (80, comma 5, lett. c-bis del codice);
2.	aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art. 80, comma 5, lett. c-ter del codice); 
3.	aver commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80, comma 5, lett. c-quater del codice);
4.	aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lett. f-bis) del codice; 
5.	essere iscritti nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80, comma 5, lett. f-ter) del codice).	
Motivi di esclusione:	Risposta:	
L’operatore economico ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero ha omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art. 80, comma 5, lett. c bis) del Codice)?	 Sì   No	
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito o reato:	[………………]	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina?	 Sì   No	
In caso affermativo, indicare:		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 Sì   No	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 Sì   No	
2) l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	  Sì   No 
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
l'operatore economico ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art. 80 comma 5 lett. c ter) del Codice)?	 Sì   No	
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di inadempienza:	[………………]	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina?	 Sì   No	
In caso affermativo, indicare:		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 Sì   No	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 Sì   No	
2) l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	  Sì   No 
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
L’operatore economico ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80, comma 5, lettera c quater)	 Sì   No	
In caso affermativo indicare		
-	gli estremi della sentenza 	[………….]	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina?	 Sì   No	
In caso affermativo, indicare:		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 Sì   No	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 Sì   No	
L’operatore economico ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lett. f bis)?	 Sì   No 	
L’operatore economico è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti o ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (art. 80, comma 5, lett. f ter) e g)?	 Sì   No 
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]	

Parte II: 
Parte II Dati identificativi dei soggetti di cui all’articolo 80, comma 3, del d.lgs. 50/2016	
I soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del d.lgs. 50/2016 sono i seguenti	
1. Cognome e nome		
Luogo e data di nascita		
Codice fiscale 	. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–  	
Residenza		
Carica ricoperta		
Impresa		
2. Cognome e nome		
Luogo e data di nascita		
Codice fiscale (se trattasi di società	. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–  	
Residenza		
Carica ricoperta		
Impresa		
L’operatore economico ha effettuato nell’ultimo anno cessioni o affitto d’azienda o di ramo di azienda o incorporazioni o fusione societaria 	 Sì   No	
In caso affermativo, indicare:		
-	tipo di operazione	[…… ] 	
-	data di efficacia dell’operazione?	[ ………………]	
-		quale società è stata coinvolta nell’operazione (indicare denominazione sede legale partita iva	[……..…][…….…][……..…][……..…]  	

Parte III: 
ACCETTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI AFFIDAMENTO	
1)	di essere disponibile ad effettuare il servizio con l’utilizzo di (apporre la crocetta sulla/sulle caselle d’interesse):
 vetture standard
 vetture attrezzate per trasporto persone disabili

 buoni taxi cartacei
 buoni taxi elettronici	
2)	conoscere tutte le condizioni e gli obblighi previsti nella documentazione dell’affidamento indicata nel paragrafo 2 del disciplinare di affidamento e di accettarli senza riserve o eccezioni alcuna;	
3)	accettare, senza riserva alcuna, le condizioni particolari di esecuzione del contratto previste dagli artt. 6, 7 e 8 del Capitolato tecnico/Condizioni particolari di contratto del Servizio di del servizio di noleggio con di conducente di autovetture e autovetture attrezzate per il trasporto disabili da realizzarsi nell’ambito del progetto buoni taxi 2022;	
4)	aver tenuto conto di tutte le condizioni e di tutti gli obblighi previsti nella documentazione dell’affidamento indicata nel paragrafo 2 del disciplinare di affidamento per quanto riguarda in particolare gli obblighi e gli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio;	
5)	impegnarsi ai sensi dell’art. 2, comma 3, del DPR n.62/2013, ad osservare/far osservare ai propri dipendenti gli obblighi di condotta previsti dal codice di comportamento dei dipendenti pubblici accessibile al link http://www2.comune.tavagnacco.ud.it/amministrazione-trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/codici-di-comportamento;	
6)	conoscere la natura dell’affidamento e tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata;	
7)	essere informato, ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679, in tema di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente procedura, nonché dell’esistenza dei diritti di cui agli artt. 7 e da 15 a 22 del Regolamento medesimo.	

Parte IV: 
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia	
di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli artt. 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla Stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge	

Parte V: 
Concordato preventivo	
Per gli operatori economici che siano stati ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16.03.1942, n. 	
•	gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato [……..…][……..…][……..…][……..…]	
•	gli estremi del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare [……..…][……..…][……..…][……..…]	
•	di non partecipare al presente affidamento/all’affidamento del lotto quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese	
•	che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16.03.1942, n. 267	
Per gli operatori economici che abbiano depositato la domanda di ammissione al concordato preventivo di cui all’art. 161, comma 6, del R.D. 16.03.1942, n.267 e non sia stato ancor emesso il decreto di ammissione al concordato	
•	estremi del deposito della domanda di ammissione [……..…][……..…][……..…][……..…]	
•	estremi del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare [……..…][……..…][……..…][……..…]	
•	soggetto di cui intende avvalersi ai sensi dell’art. 110, comma 4, del Codice [……..…]	

Parte VI: 
dichiarazioni da rendersi in caso di servizi/forniture di cui ai settori sensibili di cui all’art 1, comma 53 della l. 190/2012]	
di essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list)	 Sì   No	
In caso positivo indicare la Prefettura dove si trova l’elenco 	[……..…]	
In caso negativo indicare se è stata presenta domanda di iscrizione nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list)	 Sì   No	
	 Sì   No
In caso positivo indicare la Prefettura dove è stata presentata domanda
[……..…] 	

Parte VII: Dichiarazioni finali

Il sottoscritto dichiara formalmente che le informazioni riportate sono veritiere e corrette e che il sottoscritto è consapevole delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii..
Ferme restando le disposizioni degli artt. 40, 43 e 46 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii., il sottoscritto dichiara formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale Banca dati nazionale degli operatori economici oppure
b) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore è già in possesso della documentazione in questione.

Data, luogo e, se richiesto o necessario, firma: